——贵医附院急诊医学模式的实践与探索
文/李梅(顾问:中国医师协会急诊医师分会会长-于学忠、中华医学会急诊医学分会前任主委陈玉国、中国医师协会急诊医师分会候任会长-赵晓东、中国医师协会急诊医师分会前任总干事周荣斌)
本文由贵州省紧急救援与重症医学人才基地项目资助
图1.学科带头人伍国锋教授
随着医学科学的发展,急诊医学已成为一门独立的位居内、外、妇、儿四大经典学科之后的新型综合性临床学科,其重要性越来越得到人们关注,越来越受到医院重视。在美国、英国等发达国家,急诊医学是目前发展最为迅速的临床学科之一。
急诊医学科是实现和发展急诊医学事业的重要关键组成部分,该学科是医院面向社会的重要窗口,急诊医疗、护理质量以及急诊急救水平直接体现了医院的综合水平及文明程度,直接关系到病人的安危。
贵州医科大学附属医院的急诊医学科像所有医院的急诊学科一样,时刻面临着病人的生死安危,但传统急诊模式严重制约学科的发展,对于危急重症患者的救治极为不利。在院领导的大力支持下,贵医附院急诊学科经过接近20年的实践暨探索,打破了“中转站式、二传手式”的传统急诊模式,建立了适应现代急诊医学发展的“一站式救治”的新型急诊模式,极大地提高了危重患者的救治效率、大幅度降低了医疗风险,走出了一条独具贵州特色的急诊医学发展之路。
一.急诊医学发展概况
急诊医学是研究与处理急、危、重患者及伤员现场急救、途中监护救治、医院内救治及其组织管理的医学分支,该学科与内科学、外科学等经典学科既有交叉重叠暨密切的内在联系,又有自身的学科内涵暨完全不同的思维方式。
急诊医学是一个由多种医学专业知识为基础、具有自身鲜明专业特点的医疗体系。从构成上看,急诊医学包括院前现场急救、快速转运、院内抢救、重症监护、紧急手术以及急诊医疗体系管理等部分;从诊治手段上看,急诊医学几乎囊括了对临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的内容,但与临床各专科不同的是,急诊医学不再满足于临时性的局部的处理,而是更多的从急症病人全身情况的把握上,以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标,实施及时、快速、有效的诊治。此外,急诊医学还与灾害医学、交通医学、老年医学以及近年来发展起来的全科医学等具有密切关系,但是急诊医学不是全科医学,而是一个新兴的以挽救患者生命为目标的横跨多种医学专业领域的综合性学科,以“先救命后治病”为原则。
二.传统急诊模式的不足
我国急诊医学始于20世纪80年代,医学技术的进步和社会需求的增加极大地促进了我国急诊医学的发展,经历三十几年、几代急诊人的努力与奋斗,建立了较为完善的“院前急救—院内急诊—急危重症监护”的急诊医疗体系,科室规模与专业人员数量已经发展到一定程度。2009年颁布的《急诊科建设与管理指南(试行)》,不仅从制度上规范了人员的准入、设备的配备及区域的布局,尤其强调急诊重症监护病房的建设,使急危重症序贯救治成为可能,但直至目前,很多医院的急诊模式依然是中转分诊式的,即值班医师只负责初步诊断,然后分流住院,至多短暂留院观察,与普通门诊没有本质区别,或者是门诊关闭期间的补充,没有发挥真正的救治危重患者的功能。
传统急诊模式没有固定医师队伍、没有固定的急诊住院床位,只有几间简陋的诊室、临时观察室、清创室,医师岗位由不同学科轮流排班,缺乏对患者进行系统管理;接诊完毕就迅速分流到各相关学科住院。急危重患者分配到住院部不同疾病单元去住院,各学科物资、人员存在很大差异,全院医师护士均在忙碌,但又不能集中力量打歼灭战,最终结果是部分急危重患者得不到有效救治,急诊医师水平也得不到有效提高,医师队伍走马灯似的的换班,医疗队伍稳不住,学科发展受制约,急诊医疗水平、医疗质量当然受影响。因为急诊医师只发挥初诊、留观、分流作用,只要保证自己班上不出医疗差错就是最大的愿望,下班后休息2-3天再回岗位时又完全面对全新的患者,对患者的管理不系统,对病情的掌握当然也就不全面,医生接班就想着早点下班,被派遣到急诊轮转的医生都不情不愿,渴望早点混满轮转时间,因此个人发展也受到明显制约,探索新的急诊模式势在必行。
图2.抢救室赵九艳医生开展床旁超声救治大量心包积液患者
三.贵州急诊医学模式的实践与探索
贵州急诊模式始于贵医附院急诊医学科。急诊作为一个医院中任务最为紧急、最为繁重的科室,急诊科室如何高效运行,极大提高对于病人的救治率一直是一个难题。贵州医科大学附属医院时任领导班子经过充分调研,决定组建独立运转的急诊学科,把危急重症患者集中救治,从传统学科抽调年轻力壮愿意吃苦奉献的医生组建急诊学科。在人力以及物资还相对匮乏的年代,几个年轻医生带着刚刚走出校园的几个医学生临危受命,他们怀揣着着满腔滚烫的热血,带着拓荒人的无畏精神,义无反顾地踏上了探索急诊医学的艰辛历程。
在这几个年轻人中,有来自神经外科的安怀略、罗开俭,有来自普通外科的李昆、来自神经内科的伍国锋、来自唿吸内科的梁显泉以及来自骨外科的邓进等。面对组建急诊医学科的任务,初出茅庐的他们勇敢前行、并肩作战,不知熬过了多少个夜晚在灯下通宵奋战;不知多少次面对生命的考验,拼尽毕生所学只为病人安危,纵然身心疲惫,也没有半点退缩的念头。经过一次又一次的考验,本着爱岗敬业、开拓创新的初心,他们与时俱进不辱使命,在实战中积累了大量经验,并总结了自己的成长经历,为贵医急诊医学的发展做出了巨大贡献。
在贵医急诊人的共同努力下,在学校领导暨医院领导大力支持下,贵州医科大学急诊医学教研室在全国范围内率先成立,并建立急诊病房、配备稳定的医师队伍。设立有急诊内科、急诊外科、院前急救及急诊神经科4个医疗教学组,负责相关学科的医疗教学工作,并于同年开始招收本科专业学生,每期40余人。崭新的急诊医学本科专业应运而生,贵医急诊医学模式得到了延续与发展。
紧接着,“贵州省紧急救援中心”经贵州省机构编制委员会办公室批复,在贵医附院“96999急救中心”的基础上正式成立。其主要负责指挥、协调和调度全省急救医疗资源,开展全省重大突发公共卫生事件的紧急救援和跨省支援,并在平时开展急诊急救工作,并开展各种层次的教学、培训工作,为全省各级医院培养急诊急救人才。
贵医附院急诊大楼于2008年落成投入使用,并参照国内外经验,以建成急救医疗服务体系(EMSS)的“生命绿色通道”为重点,由多个单元构成,能对各类急诊、危重症、多发伤、复合伤进行快速高质的处理,其急诊规模暨处置能力处于国内前列,受到国内同行的极大关注,成为我国独立云转型急诊发展模式的典型范例。
现如今,贵州医科大学附属医院急诊医学科有着十分明确的学科定位:一个急救大平台、两条生命主线以及两个学科特色。急救大平台就是集抢救室、EICU为一体的危重症救治平台;两条主线主要指以危重症院前院内一体化救治为主线、以严重多发伤院前院内为一体化救治为主线,两个特色为以创伤急诊为特色、以神经急诊为特色。
独立运转型的急诊模式稳定了医护队伍、提高了救治能力、提升了学术水平,医生有了归属感、成就感、专业感,这迅速促进了急诊医学学科的发展,专科声誉在西南地区位居第五,科技量值进入全国100强,并成立了国家紧急医学救援队,急诊人的足迹踏遍贵州的山山水水。目前贵医附院急诊医学科也成长为具有医师护士405人、救护车20台、开放床位300余张的临床学科,除了抢救室、观察室、EICU外,有创伤外科3个病房、急诊内科2个病房、急诊神经科1个病房。急诊医学科被医院科研部门定义为高原学科,并且是国家临床重点专科、贵州省科技创新人才团队、创伤外科医师培训示范基地、危险性上消化道大出血快速救治通道五星级示范中心。贵医急诊模式概括为:院前院内一体化管理、急诊急救一条龙服务、综合急诊一站式诊疗。因为急诊楼内除了抢救室、观察室、重症监护病房、急诊病房外,还设立有急诊手术室、急诊影像、急诊药房、急诊检验、急诊超声、急诊导管室等辅助单元,形成急诊急救功能完整的闭合系统,危急重症的救治均可在急诊楼内完成,大幅度缩短了救治流程、减少了救治环节,赢得了宝贵时间,提高了救治效率。
图3.急诊ICU医护开展ECMO技术(胡晓纯、房东海、任文兵)
近来10年,贵医附院急诊医学科获得国家自然科学基金18项(包括地区基金、青年基金暨面上项目)、省部级科技进步奖8项(包括一等奖、二等奖、三等奖)、发表SCI论文70余篇,覆盖JCR分区的1-4区,单篇影响因子10.407分;培养了硕士研究生、博士研究生100余名,培养了省管专家、政府津贴专家2人,培养了贵州省高层次人才“千层次”人选暨优秀青年科技人才培养对象,培养了博士生导师9人,急诊医学的学科带头人获得“贵州省最美科技工作者”称号。
这些成绩的取得,极大地鼓舞了贵州急诊人,以贵医附院急诊、遵医附院急诊、省人民医院急诊为代表的贵州急诊模式已然形成,贵阳市第二人民医院急诊、遵义市人民医院急诊、黔西南州人民医院急诊、黔西市人民医院急诊(省级重点专科建设单位)、织金县人民医院急诊等,均按照贵医急诊模式进行建设,并取得可喜成绩。
图4.贵州省水城山体滑坡紧急救援(邓进主任、夏飞主任)
归纳贵州急诊模式的特点:“一站式”急诊服务是核心内容(急诊、急救、监护、手术、住院一体化),贵医附院急诊危重疾病患者基本都可在急诊楼内完成救治;固定而专业化的医生队伍暨急诊专用病房是重要支撑条件,这样才能大幅度缩短救治流程、减少救治环节,让患者在短时间内得到专业化的救治,从而提高医疗水平。现代急诊人则是这样一个群体:他们是学术型医生,诊疗活动中不断提出新问题,不断找到解决问题的手段;临床上掌握现代技术治病救人,学术上把握世界前沿不断创新。
四.感悟感想
谈到学科建设,伍国锋教授有自己独到的见解,他始终坚持着名感染病学专家程明亮教授“一个人带动一个团队,一个团队带动一个学科”的观点,因此他一贯率先垂范,既挂帅又出征,每个危重患者他心中有数,有时会突然抽查值班医师问某个患者情况,每个研究生的论文他亲自修改至少3次才会定稿,每个医生的项目申请书他也亲自修改确认定稿后才提交。因此他组建的急诊神经科近年来取得可喜成绩,先后培养出任思颖、王丽琨、徐卡娅、史 静、黄媛馨、穆 琼、秦冠南、李颖慧、冯鲁干等医学博士,在相关学科都是骨干力量。
图5.任思颖博士、毛远红医生开展立体定向微创技术
贵州医科大学附属医院急诊神经科始于2000年左右成立的神经急诊医疗组,当时急诊内科系统混合值班,2008年后神经急诊病房独立出来单独排班。在伍国锋教授的带领下,到2015年发展为独立编制的急诊神经科,拥有医师20余人、护士30余人,形成特色鲜明的神经急诊团队。医师队伍中医学博士5人、博士生导师3人、正高级职称3人、副高级职称4人;同时,在“选准一个病种、建好一个团队、突破一个要点、积累一批成果、培养一批人才”的理念下,伍国锋教授通过总结自己团队的成长经历,认为学科建设是科室发展的核心,要努力培养人才梯队,要不断开发新技术,要不断追求学术进步,这样的学科才有生命力。同时强调,临床学科的医疗组分得过细将严重局限医师的临床思维,进而影响对疾病的诊断治疗,因此他所在的急诊神经科就分两个医疗组同时也只分两个课题组,组建临床医疗团队时则打破了传统的内科、外科界限,精心打造了一支理论坚实、技术精湛、术有专攻的医疗科研队伍。
近年来,急诊神经科先后开展立体定向颅内血肿清除术、立体定向脑穿刺活检术、颅内压传感器植入术、颅内压监护技术等;每月接诊患者1000余人,出入院患者60-80人,在颅内出血及癫痫急诊临床诊疗及研究方面成绩斐然,并主持国家自然科学基金面上项目、青年基金、地区基金等7项,发表SCI论文50余篇;伍国锋教授率领自己的团队建立了“颅内出血立体定向微创精准治疗体系”,获得2019年贵州省科技进步一等奖,并培养出业务骨干任思颖、王丽琨等,都是博士生导师,任思颖博士获2021年华夏医学科技奖三等奖,王丽琨博士获2018年贵州省自然科学奖三等奖、2020年中华医学科技奖三等奖,这在急诊医学界实属不易。
图6.贵州省优秀青年科技人才培养对象、全国“三八”红旗手王丽琨博士
五.展望未来
我国急诊医学的发展仍存在些许问题。急诊医学虽历经了三十余年的发展,但在我国很多省区仍未形成比较完善及特定内涵的专业,因此急诊医学的人才力量相对薄弱。针对这个问题,伍国锋等专家纷纷走上大学讲台,积极参与教学比赛,增强急诊医学专业的影响力。同时,急诊团队在临床诊疗实践活动过程中,还尤其注重培养、提升每一个团队成员的综合素质,无论基础理论知识、临床实践能力,还是沟通交流能力,大家都非常在意。同时,团队核心成员分别前往四川大学华西医院、清华大学玉泉医院、中国人民解放军总医院等进修学习,选派业务骨干到复旦大学、郑州大学、苏州大学等攻读博士学位。在伍国锋老师的带领下,一个人才结构合理、团结向上的团队已经形成,正逐渐成长为国内急诊医学领域的一支精干力量。
学科带头人伍国锋教授感慨贵医急诊二十年的发展历程,他总结过往经历,认为人才建设是学科建设的核心,正如伟人所说,只要有了人,什么人间奇迹都可以造出来。因此他规划了学科团队,该学科建成了“贵州省高血压性颅内出血微创诊疗科技创新人才团队”以及“贵州省危急重症绿色通道建设科技创新人才团队”,不断选拔年轻骨干力量提升学历结构,要求本科毕业者要硕士化,硕士学位者要博士化。他同时强调,临床诊疗是基础,对不同资历的医生提出“能看病能治病,能总结能传播,能规划能布局,能创新能引领”二十四字方针。
虽然贵医危重疾病可以在急诊楼内完成救治工作,但伍国锋教授依然感觉不太满意,因为手术室、监护室、抢救室等单元不在同一平面,从抢救室搬动患者出来检测、手术等依旧存在风险。“一站式抢救平台的建设是我们接下来的研究重点”伍国锋谈到,一站式抢救平台要做到“三动一不动:患者不动医师动、患者不动护士动、患者不动设备动”,不能用担架将危重患者推着到处去检测,而要让诊疗设备围绕患者运转。目前贵医附院急诊抢救室除了常规抢救设备如唿吸机、心肺复苏机、心电除颤仪等外,已经配备了床旁超声、床旁纤支镜、床旁透析、急诊胃肠镜、移动DSA、移动CT等快速诊疗设备,伍国锋希望早日开发出多种便捷化的移动诊疗设备,早日实现危重症救治的一站式服务。
