文/李梅 顾问/陈玉国(中华医学会急诊医学分会前任主委,山东大学齐鲁医院院长)
一.我国急诊医学模式概况
临床医学的分类标准多种多样。按照系统划分则有神经病学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、妇产科学等;按照年龄划分则有老年医学、儿科学等;按照功能划分则有康复医学、整形医学等;按照治疗方式则有外科学、内科学、介入医学等。但无论按照哪种标准进行划分都难以统筹临床医学的全貌,都避免不了内容交叉与融合,比如康复康医学涉及到神经康复、骨科康复、心血管康复,儿科学又有儿童呼吸病学、儿童神经病学等,老年医学同样涉及到老年呼吸病学、老年神经病学、老年心血管病学等。
急诊医学是以时间维度为标准对疾病的急缓程度进行划分的,需要在有限的时间窗内进行紧急处理才能挽救患者生命或挽救器官功能的都属于急诊医学范畴。比如失血性休克,如果不在短时间内纠正休克、控制出血则患者难以存活;又比如急性脑梗死,如果不在时间窗内开通血管,则即便患者存活也会遗留严重神经功能残疾。
因此,急诊医学同样与任何临床学科都会交叉并存,如果把急诊医学定义为新兴学科的话,则传统学科或经典学科里有急诊,急诊医学里有传统学科的内容,如急诊医学最常见的创伤就涉及到脑外科、骨外科、胃肠外科、胸外科等,如急性血管性疾病就涉及到心血管病学、神经病学等。但不管涉及到任何学科,只要属于急诊范畴的都必须在时间窗内进行紧急救治。但临床上急与重并不能划等号,有的病急而不重(如突然跌倒,头面部小伤口不断流血),有的病重而不急(如电解质紊乱或酸碱失衡,患者甚至没有任何主观症状),而有些病又急又重(如消化道大出血或急性心肌梗死等)。
我国急诊医学始于20世纪80年代。1983年第一个独立建制的急诊学科在北京协和医院成立。1987年成立中华医学会急诊医学分会,这标志着我国急诊医学走上了新的起点。
医学技术的进步和社会需求的增加极大地促进了我国急诊医学的进步,经历大约40年的发展、历经几代急诊人的努力与奋斗,建立了以“院前急救—院内急诊—急危重症监护”这个三环理论为基础的急诊医疗体系,这是急诊医学最基本的要求,要求急诊学科有独立的医护队伍、独立的硬件设施及房屋空间,经过几十年的发展,我国很多医院急诊医学科的病床规模与专业人员数量已经发展到一定程度。
但直至目前,很多医院的急诊模式依然是中转分诊式的,即值班医师只负责初步诊断,然后分流住院,至多短暂留院观察,与普通门诊没有本质区别,或者是门诊关闭期间的补充,没有发挥真正的救治危重患者的功能。
二.独立运转型急诊模式的实践和探索
分诊中转式急诊模式存在诸多弊端。首先,分诊中转式急诊模式没有固定的医师队伍,难以提高急诊救治水平;其次,没有固定的急诊住院床位,只有几间简陋的诊室、临时观察病房、清创室,医师岗位由不同学科轮流排班,缺乏对患者进行系统管理;再者,医生接诊完毕就迅速分流到各相关学科住院。急危重患者分配到住院部不同疾病单元去住院,各学科物资、人员存在很大差异,全院医师护士均在忙碌,但又不能集中力量打“歼灭战”,最终结果是部分急危重患者得不到有效救治,甚至患者在转运途中就面临生命威胁。而且急诊医师水平更是得不到有效提高,医师队伍“走马灯”似的的换班,医疗队伍稳不住,学科发展受制约,急诊医疗水平、医疗质量当然受影响。因为急诊医师只发挥初诊、留观、分流作用,只要保证自己班上不出医疗差错就是最大的愿望,下班后休息2-3天再回岗位时又完全面对全新的患者,对患者的管理不系统,对病情的掌握当然也就不全面,医生接班就想着早点下班,被派遣到急诊轮转的医生都心不甘、情不愿,渴望早点混满轮转时间,因此个人发展也受到明显制约。探索新的急诊模式势在必行。
(一)独立运转型急诊:向东看齐鲁
1.齐鲁医院急诊率先探索独立运转型急诊模式
相对于北京协和医院的急诊,其它省区缺乏天时地利,因此在不断的探索中寻找出适合自身发展的急诊医学模式。山东大学齐鲁医院急诊医学科是率先践行独立运转型急诊模式的领头单位,特别在心血管急诊方面独具特色,所有心血管急诊急救包括急诊介入手术均在急诊医学科内完成,这种一站式的急诊模式大大节约了时间、简化了环节、缩短了流程,真正实现了以患者为中心而不是以学科为中心的理念。
很多医院高喊着以病人为中心的口号,但实质上是让急危重症患者在院区内到处转而不是医生护士围绕患者转,一会儿去做超声检查,一会儿去进行CT检查,一会儿心内科会诊,一会儿消化科会诊,大大增加了就医环节、延长了救治流程、耽误了大量宝贵的黄金时间,因此患者承担很大的风险甚至付出生命的代价。
齐鲁医院急诊的学科规模大、专业设置全。急诊诊室10余间, 急诊内科、急诊外科同时开2个诊室;急诊总床位400余张,包括抢救室40张床位、EICU42张床、急诊留观区85张床、急诊外科病区约120张(含监护床12张)、急诊内科约100张床、急诊神外42张床、中毒病房床位40张。
更为重要的是齐鲁医院急诊导管中心拥有10台C臂且同时开放,由手术室统一管理,实行派单制;还拥有急诊手术室5间,承接所有急诊手术;不但临床上有足够的医疗用房,而且拥有足够的研究用房,急危重症研究中心(急诊医学科的研究机构)有专业的实验室如分子生物实验室2间、细胞生物实验室2间、纳米材料实验室1间、心肌特色实验室1间、公共实验室1间、心磁实验室(急诊专门配备2台心脏核磁)等。
2.齐鲁医院急诊医疗独具特色
特别是心血管急危重症救治(各种紧急介入手术均由急诊医师完成),普外科危重症救治、急腹症救治、急性中毒救治等方面也独具特色,医生很有成就感,胸痛中心由急诊牵头,由于齐鲁医院的示范效应,山东省各级医院胸痛中心的建设多是急诊学科牵头,有利于高效运转。
某些病种不是急诊业务管理范畴,但由住院部相应学科的医师来轮流值班,如诊断室、抢救室等,真正体现以患者为中心而不是以学科为中心;比如颅内动脉瘤破裂的急诊患者,由神经外科医师进行介入治疗,但术后安排在急诊ICU由急诊学科管理,平稳后再转入神经外科病房。
3.齐鲁医院急诊医学团队的科研学术成就非凡
齐鲁医院急诊团队在心脏骤停和心肺复苏、以胸痛为主的急性心血管疾病、急性脏器损伤与保护、创新药物与智能急救设备研发、医疗大数据与人工智能等方面颇有建树,专门拥有省级研究中心暨配置高端的实验室。
齐鲁医院急诊医学科培养出省部级高端人才10余人,还培养出国家级领军人才、国家级青年人才、中国青年科技奖获得者、国家卫生健康委突出贡献中青年专家等;承担国家重点研发计划4项,国家科技基础资源调查专项1项,国家自然科学基金重点项目4项,国家自然科学基金面上项目和青年项目30余项,以及其他省部级项目共60余项,获批课题经费9千余万元,获中华医学科技奖一等奖、山东省科技进步奖一等奖2项、教育部科技进步奖一等奖、山东省教学成果奖特等奖等部省级科技奖励10余项;发表论文400余篇,包括The Lancet Public Health、The Lancet Regional Health、JAMA Cardiology、 Nature Reviews Cardiology、European Heart Journal、JACC、Advanced Science、Nature Communications Resuscitation Circulation等SCI论文170余篇,获批国家发明专利20余项,新获批软件著作权9项,牵头/参与制定专家共识80余部,主编、副主编《急诊医学》中英文规划教材15部,主办中国高起点刊物《Emergency and.Critical Care Medicine》,已被Scopus和DOAJ等26家数据库收录。
齐鲁医院急诊医学科的上述医疗水平、学术科研成就是传统分诊模式的医院急诊医学科难以比肩的,因为正如北京协和医院急诊医学科于学忠教授所说,某些急诊医师(传统分诊中转模式)的知识水平博而不渊。如果把急诊医师培养成了典型的“万精油”,视乎对各种疾病都会处理,但都难以深入,每家医院都一样,那么在学术科研上就难以有建树。因此急诊医学科的执业医师不但要掌握高新的救治技术,而且知识体系上不但要博而且要渊,对疾病要有深刻的认识,就必然要进行学术科研从而提高专业水平。
(二)独立运转型急诊:向西看贵医
1.贵医附院独立运转且有专业方向的急诊模式
贵医附院于上世纪80年代国内建立了急诊室。由于条件限制,运转模式是中专分流式的急诊模式,急诊医师只负责接诊、抢救、监护、分流,无法对患者进行系统管理,这种模式难以满足学科发展及患者救治需要。近年来,大型医院新入职人员都是由有明确的专业方向的,特别是医学博士,如果只能从事普通的急救、中转肯定稳不住队伍。贵医附院的急诊学科带头人伍国锋教授早期就进行了很多努力,选拔优秀医生按照专业方向进行培养,因为这些医生都害怕博士毕业后继续当万精油和二传手,因此凡是博士毕业的医师都归属到相应学科组里进行规划,这样就稳定了医生队伍,从而加强了学科方向建设。
贵医附院独立运转且有专业方向的急诊模式利于医生的成长及医疗队伍的稳定。短短20年,贵医附院急诊医学科从只有几个轮转医师、十几张观察床的急诊室发展成拥有独立的急诊大楼,医护员工达到400余人、开放床位达到300余张的重要临床学科,这归功于独立运转的急诊模式及明确的专业方向。
贵医附院急诊与齐鲁医院急诊不像北京协和医院急诊那样有得天独厚的条件-不但占据天时而且拥有地利,因此只有努力探索适合自己发展的道路。贵医附院急诊与齐鲁医院很早就有业务合作,共同为医疗大数据北方中心的联盟单位,在医疗业务、教学科研方面长期合作有成效。如贵医附院急诊神经科伍国锋教授与齐鲁医院急诊神经外科黄齐兵教授在脑出血微创治疗方面是长期的业务伙伴。贵医附院急诊医学科建成了两个方向明确且独具特色的学科方向:神经急诊和创伤急诊,急诊神经科团队和急诊创伤外科团队,两个团队都有国家自然科学基金支撑(青年基金、地区基金、面上项目),有高层次人才队伍支撑(医学博士、博士生导师、省管专家、国务院津贴专家、省级优青、单位学科领军人才等)。
2. 贵医附院急诊医学模式的发展
(1)从急诊室到急诊学科的历史演变
贵医附院与全国各大医院一样,都是上世纪八十年代建立的急诊科或急诊室(行政管理科室而不是学科),在2000年以前将近20年的时间里,没有固定的医师队伍,没有固定的住院床位,只有几间简陋的诊室。值班医师都是各传统科室派遣来的(俗称流放),凡是在相关科室不受待见的都安排的急诊轮班。因此科室业务难以发展、医生水平难以提高、患者安全难以保障。
急诊科室如何高效运行,极大提高对于病人危重患者的救治率一直是一个难题。贵州医科大学附属医院时任领导班子经过充分调研,决定组建独立运转的急诊学科,把危急重症患者集中救治,从传统学科抽调年轻力壮愿意吃苦奉献的医生组建急诊学科。在人力以及物资还相对匮乏的年代,几个年轻医生如罗开俭、李 昆、伍国锋、邓 进等带着刚刚走出校园的几个医学生临危受命,他们怀揣着着满腔滚烫的热血,带着拓荒人的无畏精神,义无反顾地踏上了探索急诊医学的艰辛历程。罗开俭、李 昆成长为医院管理的优秀人才,伍国锋、邓 进成长为高层次医学领军人才,这是后话。
经过前后五任学科带头人的共同努力,贵医附院急诊医学科走出了类似于齐鲁医院的急诊之路-独立运转型急诊模式,换句话说,如果不考虑学科之间业务问题,所有急危重症都可以在贵医附院急诊楼内得到一站式有效救治。
(2)贵医附院急诊医学科具有规模优势
地处中国西部地区,贵医附院急诊医学科自然有自己的先天不足,那就是所在区域经济、科技欠发达,如果走传统的分诊中转式急诊模式之路,则该学科难以有进步。
由于地处西部地区,交通、经济受限,很多危急重症患者难以达到北京上海等发达地区救治,因此贵医附院急诊必须有相当的床位规模接纳各种危急重症,这样才能保障患者的生命安全。
贵医附院急诊规模优势得到充分的体现,拥有独立的急诊医学大楼,共计7个急诊病房和1个20张床位的监护病房,此外还有观察室、抢救室床位,总床位大约280张,开放床位可以达到300余张。在编制上有急诊内科2个病房、急诊外科2个病房、急诊神经科1个病房、急诊ICU1个病区,此外有院前急救综合科(医护员工60余人、救护车20台)。而且急诊楼范围内设立了急诊影像(CT、核磁、X线)、急诊检验、急诊超声、急诊药房、急诊手术室、急诊介入导管室等辅助设施,大量危急重症可以在急诊楼内得到有效救治或妥善安置。
(3)独立运转型急诊模式促进了贵医附院急诊医学的发展
贵医附院急诊学科目前已经发展为省级重点学科、西南地区有影响力的重点优势学科、国家级临床重点专科、危险性上消化道出血快速救治通道全国示范中心、贵州省急诊医学质量控制中心,还是贵州省颅内出血微创诊疗科技创新人才团队、贵州省危急重病绿色通道建设科技创新人才团队,是贵州省急诊专科联盟主席单位,是中国卒中学会脑出血微创治疗分会副主委单位。在复旦专科声誉排行榜中,本学科在西南地区位列第5,在中国医学科学院信息研究所发布的STEM排行榜中,本学科连续5年进入全国100强(45～62名),两大排行榜均位列贵州省第1,学科带头人学术影响力位居急诊医学专家全国100强第14位名(2021年度)。
贵医附院急诊学科拥有高精尖的急诊急救监护设备:各种型号暨用途的呼吸机(有创呼吸机、无创呼吸机、转运呼吸机)、奥林巴斯电子胃镜(CV-150)、PICCO(PC8100,德国Pulsion)、ECMO(Rotaflow,迈柯唯)、移动C臂、移动CT、移动DR、视频气管插管镜、床旁超声等。
近10年来,获得国家自然科学基金(含地区、青年、面上项目)20项、国家重点实验室开放基金、省科技支撑计划、省卫健委等科研项目33项;发表论文300余篇(SCI论文100余篇),出版《临床医学研究导论》、《脑电监护学》等专著6部,获得专利授权37项(发明专利6项),获省部级科技进步奖一等奖2项、二等奖3项、三等奖6项。
在人才储备方面,急诊医学科现有正高职称12人、副高职称17人、中级职称158人、医学博士12人、博士生导师7人、国务院津贴专家2人、省管专家2人、贵州省最美科技工作者1名、省政府津贴获得者2人、《贵州科学家传记》入选者1人、贵州省高层次人才”千层次”人选2人、贵州省优秀青年科技人才项目获得者1人、贵医附院青年学科领军人才2人。
贵医附院地处经济欠发达、科技欠发达地区,急诊医学科取得上述成绩实属不易,得益于学科带头人坚持走齐鲁急诊医学发展之路-独立运转型的急诊模式,建立完整的急诊医学体系(急诊抢救、留院观察、急诊住院、急诊手术、重症监护)而不是中转分诊的传统急诊模式,提倡学科要走科研引领创新之路,把急诊综合学科实现亚专业的管理,从而稳定住医师队伍,凝练出明确的学科方向,提出明确的学科定位:一个平台(急诊急救大平台)、两条主线(创伤救治院前院内一体化、危重症救治院前院内一体化)、两个特色(创伤外科、神经急诊)。
3. 贵医附院急诊医学科特色构建
贵医附院急诊医学科有自己的科室文化:求稳定时谋发展,做事业中讲奉献;有明确的学科定位:一个急救平台、两条主要生命线、两个专业特色。
(1)以抢救室、监护室为核心的急诊急救大平台
让患者就地安置,实行以患者为中心的”三动一不动”原则:患者不动设备动,患者不动医生动,患者不动护士动。对于危重症,要大家围绕患者转,不要让患者全院到处转。为此,要大力推进移动诊疗设备、检测设备的使用,消化道止血、紧急透析、紧急输血等都应该在抢救室内完成。为此,贵医附院急诊引进了移动CT、急诊内镜等,可以在抢救室完成很多救治工作。
(2)加强两条主线建设
严重创伤患者的院前院内一体化救治为主线,非手术病种的急危重症院前院内一体化救治为主线,这两条主线要求院前院内信息互通,抢救室与手术室信息互通,院前院内无缝连接,并在急诊楼内完成所有危急重症救治。
(3)贵医附院急诊医学科两个特色
贵医附院急诊创伤外科医师队伍是全国急诊医学专业中最庞大的、人才层次齐全的队伍,在全国创伤领域很有影响,与中国人民解放军陆军军医大学大坪医院有深度合作。拥有医师队伍39人,编制床位90张。医师队伍中正高职称7人、博士生导师4人、三级教授3人、医学博士10人、省管专家1人、政府津贴1人、医院青年学科领军人才1人。近来10年获得国家自然科学基金11项,获得省部级科技进步奖3项
急诊神经科是全国急诊医学中罕见的拥有独立诊疗团队和学科建制的医疗队伍,在颅内出血方面在全国有重要影响,承担中国卒中学会脑出血微创治疗分会副主委单位,有医师护士队伍35人,医师队伍中正高职称3人、副高职称3人、中级职称11人,博士研究生导师3人、医学博士、在读博士10余人,国务院津贴专家2人、省管专家2人、省级优青1人、医院青年学科领军人才1人,专业方向明确,近来10年获得国家自然科学基金9项,获得省部级科技进步奖一等奖2项、二等奖3项、三等奖4项,主编/副主编《临床医学研究导论》、《脑电监护学》、《高血压性脑出血为侵袭手术治疗》等专著5部。
三.齐鲁医院和贵医附院急诊医学专业的共同特点
归纳总结齐鲁医院和贵医附院急诊医学科的经验,具有如下共同特点:
(一)独立的医师队伍和独立运转的物质条件是学科发展的前提
两家医院均具有相当规模的急诊医师队伍,而且学科建制齐全;贵医附院、齐鲁医院急诊医护人员均在300人以上,医师队伍不少于100人,只有这样才能保证大量危急重症的高效救治。
两家医院的急诊医师都有自己的专业方向,这是急诊医学专业化的具体体现,急诊医学的专业化包括两个层面,即急诊医学不同于传统学科的医疗处置模式和急诊医学内部的专业化(急诊内科、急诊外科),万精油式的通科医师难以提高诊断救治水平,只能从事初期的抢救工作。
两家医院都具有足够的医疗用房和足够的固定的急诊住院床位,齐鲁医院急诊拥有床位400余张,分属于急诊外科、急诊内科、急诊ICU、急诊中毒中心、急诊抢救室等单元;贵医附院拥有床位280余张,分属于急诊外科、急诊内科、急诊神经科、急诊ICU 等单元。
两家医院的急诊都配备有充分的辅助医疗设施如急诊手术室、急诊导管室、急诊CT、急诊透析、呼吸机、移动DR等。人力物力的完美结合,从而实现以病人为中心的宗旨。
(二)明确的学科方向是学科发展的灵魂或动力
齐鲁医院以心血管急诊的救治和科研为抓手,所有心血管急危重症均在急诊医学科进行救治,因此成为胸痛中心的牵头单位,在全国急诊医学界具有重要学术影响,拥有两个急诊内科病房容纳心血管急诊患者的诊疗,不但是山东省而且是中华医学会急诊医学分会前任主委单位(陈玉国教授)、中国医师协会急诊医师分会副会长单位,更为重要的是不但培养出十余名省级优秀急诊医学人才,而且培养了国家级医学人才徐峰教授(国家杰青、长江学者、国家级青年人才、中国青年科技奖获得者、国家卫生健康委突出贡献中青年专家)。
贵医附院急诊医学科则以创伤外科、急诊神经为特色,不但在临床医疗上而且在学术科研上有自己的明确方向和重要影响。贵医附院急诊外科是全国创伤外科医师示范基地,是贵州省创伤中心牵头单位。贵医附院急诊神经科则是中国卒中学会脑出血微创治疗分会副主委单位、中国医师协会急诊医师分会神经急诊专委会创会主委单位、中华医学会急诊医学分会心脑血管病学组副组长单位。明确的学科方向稳定了医师队伍,促进了医疗队伍的提升。人才是科室发展的基石,没有人才沉淀则应付日常工作都很困难,更谈不上学科的发展和进步。
(三)在救治时间窗内救治患者,降低死亡率并减少功能残疾
危急重患者的紧急救治要真正做到以患者为中心,就必须缩短流程、减少环节,医生护士设备围绕病人转,做到三动一不动,即患者不动医生动、患者不动护士动、患者不动设备动。如果没有固定的医师队伍、没有固定的救治场所、没有固定救治设施,则势必不断会诊、不断转诊,让患者反复折腾,从急诊询问诊察完毕在请会诊,转到住院部相关学科后再次询问病史、进行体格检查,然后再请示上级医师,然后再通知手术室接纳患者,大量宝贵时间都耽误在医疗流程上。
齐鲁医院、贵医附院的急诊模式有效解决了上述问题。齐鲁医院在心血管急诊、急腹症、创伤救治、急诊脑外科等方面原则上不再转诊不再会诊,由急诊医师就地高效完成救治,节约了高贵时间用于患者的诊疗上来。贵医附院急诊在创伤救治、出血性疾病救治、内镜止血、床旁透析、移动超声方面不再请求会诊,不再进行转诊,在急诊医学科内完成紧急抢救、紧急手术、重症监护等过程,患者得到安全保障,医生队伍有成就感、有专业方向,从而队伍稳定、学科发展。
